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门诊报销待遇大幅提高扩大个人账户的使用范围

2022年06月29日 · 政策速递 · 131人阅读

【前言】根据市政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障制度的实施办法，7月1日起正式实施个人账户和家庭共济功能。今年1月至5月，我市职工医疗保险普通门诊刷卡2196万人次，医疗保险基金支付金额45亿元。正式发布《完善职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法》，对标国家文件要求进行了以下改革：门诊报销待遇大幅提高扩大个人账户的使用范围。

从昨天市政府新闻办公室召开的新闻发布会上了解到，根据市政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障制度的实施办法，7月1日起正式实施个人账户和家庭共济功能。市医疗保险局副局长高连欢对相关情况进行了政策解释。

据报道，今年1月至5月，全市职工医疗保险普通门诊刷卡2196万人次，医疗保险基金支付金额45亿元。正式发布《完善职工基本医疗保险门诊共同保障制度实施办法》，重点对国家文件要求进行以下改革：

首先，改革个人账户计入方式，增强统筹基金的共同功能，提高抗风险能力。根据国家要求，职工医疗保险单位缴费部分全部进入统筹基金管理，即用人单位缴费部分0.8%、1.2%不再转入个人账户，2%的个人支付部分继续转入个人账户。目前，退休人员个人账户已分配，不在本次改革范围内。

二是增加门(急)诊最高支付限额。改革前将职工医保门(急)诊最高支付限额从7500元提高到9000元。据估计，每年将减轻7项负担.5亿元，惠及我市630多万参保人员。其中，一、二、三级医院支付比例为75%、65%、55%，5500元至9000元，各级医院支付比例为55%。同时完善了药店报销政策，被保险人在指定零售药店购买药品，按照指定医疗机构开具外部处方的有关报销规定执行。

第三，动态调整门（紧急）诊所的起始支付标准。主要根据上一年公布的职工年平均工资的1%确定职工医疗保险的起始支付标准，并适度向退休人员倾斜。

第四，规范个人账户的使用范围。职工医疗保险个人账户不再实行注资管理。自今年1月起，不再向金融账户注资，已进入金融账户的部分仍可取现。建立共济机制，个人账户可用于在指定医疗机构就医或在指定零售药店购买药品、医疗器械、医疗耗材的费用，即个人账户，实现本人使用与家属使用的共济。

此外，政策上还安排了一些特殊措施，如门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜，将符合条件的互联网医疗服务纳入保障范围，进一步完善门诊保障支付方式。

自2022年7月1日起，我市正式启动医保个人账户家庭共济功能。据了解，按照统账结合模式缴费的参保职工和退休人员建立医保个人账户。截至5月底，全市634万职工医保参保人员中，有个人账户的为486万人，占76.6%。改革后，职工医疗保险个人账户根据不同群体分为不同的分配标准。其中，在职职工是我参保缴费基数的2%，也就是说，个人缴纳的基本医疗保险金额全部分入医疗保险个人账户。退休人员年满70岁的，每月40元，年满480元；年满70岁的，每月50元，年满600元；新中国成立前参加革命的老工人每月60元，年满720元。

职工基本医疗保险被保险人可以绑定亲属（配偶、父母、子女），将医疗保险个人账户余额用于在指定医疗机构支付上述家属，或在指定零售药店购买药品、医疗器械、医疗耗材的个人负担费用，实现家庭共同帮助。被保险人可以到附近的区医疗保险分中心进行现场处理，也可以通过在线自助处理。开放医疗保险个人账户的共同帮助功能，无处理时限等规定，无需集中处理，用户可随时调整变更。

据报道，改革后，转入个人账户的资金仍属于个人，权利没有改变。在职人员缴纳的基本医疗保险费继续转入个人账户，没有变化。退休人员转入个人账户的金额继续按照现行标准保持不变，统筹资金仍按配额转入。同时，大大提高了门诊报销待遇，扩大了个人账户的使用范围，实现了家庭率提高。

实施办法还规定，被保险人在药店购买药品，可以按照处方转让医院的报销政策执行；对于诊疗明确、病情稳定、需要长期服用同类药物的慢性病患者，接待医生可根据病情需要开具不超过12周的长期药品处方，医疗保险部门按规定报销。

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