当前位置: 首页> 医保政策> 淮南：致全市医保门诊慢特病患者的一封信

淮南：致全市医保门诊慢特病患者的一封信

2024年04月23日 · 安徽医疗保险 · 27人阅读

我市广大门诊慢特病患者：

患有我省统一的门诊慢性病、特殊病（以下简称“门诊慢特病”）病种目录内疾病的淮南市医疗保险参保人员，经申请办理门诊慢特病病种资格，且医疗专家鉴定符合相关病种标准的，可享受相关门诊慢特病病种的医保报销待遇。

一、我市现行门诊慢特病医保待遇标准

职工市内门诊慢特病待遇标准：年度起付线统一为600元，在一级及以上定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用报销比例为85%，最高可报销到每个病种年度限额。年度限额为4000元及以下的病种确定为门诊慢性病种，多个（两个以上）门诊慢性病种，封顶线为8000元；限额为4000元以上的病种确定为门诊特殊病种，门诊特殊病种与住院年度限额合并计算。

城乡居民市内门诊慢特病待遇标准：1.门诊慢性病种年度起付线统一为300元，医疗费用报销比例为65%，一个病种的报销限额为2000元，两个或两个以上病种的报销限额为4000元（注：单个病种不超过2000元年度限额）。2.门诊特殊病种年度内按就诊最高类别市内医疗机构计算一次起付线，医疗费用按当次就诊医疗机构普通住院政策标准报销，门诊特殊病种与住院年度限额合并计算。

职工、城乡居民市外门诊慢特病待遇标准按现行有关政策执行。

二、门诊慢特病患者在医药机构医保就医购药过程中需要注意的事项

（一）定点医药机构不得出现以下违规行为

一是超病种范围治疗用药。门诊慢特病患者的治疗需严格围绕其申报的慢特病病种，根据其病种的病情治疗需要开展诊疗和用药，如超出其病种病情的治疗需要，不允许按照门诊慢特病的结算类型进行结算。若是将超病种病情需要的诊疗纳入该病种的门诊慢特病待遇类型结算则属于违规行为。

二是超剂量开药。我市门诊慢特病的治疗剂量一般为1个月，若病情稳定且用药固定的慢特病患者，可以延长至3个月。定点医药机构在对门诊慢特病患者治疗过程中，不允许违反上诉规定开展治疗。若是违反上述规定开展治疗，则属于违规行为。

三是违反医保限制范围开展诊疗。定点医药机构在开展诊疗服务过程中，需重点注意医保限制范围的诊疗，严格按照限制范围进行医保支付。若是超出限制范围进行医保支付的，则属于违规行为。

四是冒名使用慢特病凭证就诊购药。严格核实慢特病就诊购药患者相关情况，避免慢特病患者将自己的有关医保凭证借给他人使用。一旦确定他人冒名使用慢特病患者凭证的，需上报至医保监管部门，未上报或配合冒名者造成基金损失的，则属于违规违法行为。

五是不得通过非法渠道收购门诊慢特病药品。

（二）门诊慢特病患者个人注意事项

一是门诊慢特病患者在治疗时需根据自己的慢特病病情需要接受治疗，对于明显超出自身病情治疗需要的应予以拒绝。若是将超病情需要的治疗费用进行医保报销的话，则属于违规行为。

二是门诊慢特病患者购药应根据本人的实际需要购买一定剂量药品，慢特病患者就诊一般购药的治疗剂量为1个月，若病情稳定且用药固定可延长至3个月的剂量。慢特病患者应主动拒绝定点医药机构为其超剂量开药，超剂量购药属于违规行为。

三是门诊慢特病患者不得突破个人单个病种的限额进行诊疗购药。