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一文看懂!职工医保VS居民医保,待遇有何差别?

2021年09月09日 · 资讯分享 · 8020人阅读

截至20年1月数据,我国基本医保参保人数超13.5亿,参保率95%以上。但是医保分类有哪些类型?怎么报销?能说明白的人寥寥无几。
       今天小易希望通过这篇文章,让大家更轻松地了解:职工医保和居民医保到底有什么区别?

医疗保险 (14).jpg

首先你必须了解,我国社会医疗保险有以下两个类型: 一个是城镇职工医疗保险,另一个则是城乡居民医疗保险。

注:灵活就业人员所缴纳的医疗保险,属于职工医疗保险的范畴。

一、参保对象、缴费频率、费用比较:

城镇职工医保vs城乡居民医保

参保对象:

    城镇职工医疗保险:职工可缴纳,由国家强制用人单位缴纳,个人仅需承担一小部分。
    城乡居民医疗保险:是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人,和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。

缴费频率及费用:

城镇职工医疗保险按月缴费城镇职工医疗保险是由个人缴费和单位缴费组成,社保费用每个地区的规定都不同,社保缴费基数一般以本人工资为准。

以深圳为例,按深户社保一档的医疗保险缴费,缴纳基数2200元,公司需缴纳5.20%的比例,个人需缴纳2.00%,合计459.94元。(根据各城市实际政策而异)

各城市缴费基数每年中旬会调整一次,每次“调基”的消息一出来,都会引起大家的大范围的讨论,因为基数的调整直接影响社保费用高低。

城乡居民医疗保险按年缴费城乡居民医保缴纳费用要比职工医保低,保费一般是按当地人人均可支配收入的一定比例确定(具体缴纳费用要看各地政策,如广东250元/年),在个人缴费基础上政府给予适当补贴。

一般情况下,城乡居民医保要提前缴费(时间通常集中在下半年),即今年交享受次年全年的医保待遇;若没有交费,也就意味着次年不能享受医保报销。

可享受待遇区分:

城镇职工医疗保险职工医保到法定退休年龄时,男性缴纳25年,女性缴满20年即可享受终身。(根据各城市实际政策而异)

城乡居民医保没有退休待遇,交一年保一年,同时政府也会给予一定的财政补贴。

二、两者的医疗费用报销异同:

对于缴纳医保的人来说,两种医保究竟能报销多少,可能是最值得关心的事情。小易多多(易社保)整理了职工医保和居民医保在医疗待遇享受方面的异同,供大家参考。

相同:报销目录、免责范围

1、医保报销目录相同

根据社会保险法的规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

另外,对于医保目录还有这 3 点要注意:

 只有甲类药 100% 报销:乙类药只报一部分,不同乙类药报销比例都不一样,比如报 90 %,那剩下的 10 %则要自己掏钱。而目录外的药,俗称“丙类药”,需全部自费。

特殊诊疗项目不报:对于体检、牙齿矫正等诊疗费,也不在报销范围内。

只报普通床位费:如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的床位费没法报销。 

除此之外,不同地区的医保目录都有一些差异,大家看病报销时,要以当地的目录为准。

 2、免责范围相同:

  • 应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的;

  • 应当由第三人负担的;l 应当由公共卫生负担的;

  • 到国外、港、澳、台就医的;

      

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付,基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

不同:有无个人账户、报销比例差异

1、有无个人账户城镇职工医保有两个账户,一个是统筹账户,就是大家平时报销住院医疗费用时用的账户;

另一个是个人账户,可以用来支付统筹账户支付外的医药费用,比如定点医院购买药品、门诊使用,或者直接在医保定点药店刷卡买药,有些地方还可以用来买商业保险,如深圳、重庆、南京等地。

居民医保只有一个账户,就是统筹账户,用于参保城乡居民住院和基层医院门诊费用报销。

 2、报销比例不同由于缴费多,职工医保的报销比例较高,通常在70%-90%;

居民医保的报销比例多是在40%-80%。 

以广州为例,职工社保和居民社保,在门诊报销和住院报销等方面都有较大的差异:

640 (5).png

640 (6).png

从整体上来看,居民医保比职工医保的保障力度要小,职工医保报销比例更高,范围更大,额度更高。 

虽然职工医保的缴费金额和免赔额比居民的要高出不少,但是从保障上看,职工医保确实保障会更全面,不像居民医保就只能报销住院

三、新生儿也可以交医保!

除了城镇职工医保和城乡医疗保险,还有一种人群也可以享受医疗保障,但是很容易被忽视——新生儿

由于新生儿的免疫系统还比较脆弱,发烧感冒对于不少新生儿来说是常见的事情。除此之外,个别新生儿还伴随先天疾病,需要长期治疗等等。所以新生儿的医疗保险更值得关注!


       90%的爸妈都知道给自己交社保,却完全没有意识到宝宝也可以交医保,白白多交了一笔冤枉钱!所以接下来小易多多(易社保)就重点讲讲:什么是新生儿医保?

       新生儿医保也属于城乡居民医保的一种,缴纳标准和医疗待遇自然也按照城居保来,这里就不再详细介绍。

重点是新生儿医保没有等待期,刚生下来就能报!宝宝出生后28天内办理,效果最佳。因为不同地区,规定可能会有所差异,有的地方要求30天,有的地方要求90天(最长在3个月之内),所以从时间上来说,28天内是最保险的。

四、办理:新生儿医保具体怎么办理?

1、户籍地办理如果是在户籍地办理,直接携带出生证、户口本、父母身份证、结婚证、宝宝照片等相关材料,去户口所在地的街道或社保中心办理就可以了。

      深圳地区的居民则更加方便,在移动填写相关信息就可以完成少儿医保参保缴费、办社保卡,市内还包邮送到家。

image.png 


      2、非户籍地办理如果是在非户籍地办理,就需要父母双方至少有一个人持有当地居住证才能办理,同样是拿着出生证、户口本、父母身份证、结婚证、宝宝照片等相关材料,去户口所在地的街道或社保中心办理。

     有的城市甚至要求更严格,如上海,不仅要有当地居住证,至少还要有120分的积分,深圳外地户籍少儿要在幼儿园或学校就读,父母一方最近三年之内在深圳正常交社会保险满一年以上,需两个条件同时具备;以上就是小易多多(易社保)关于对职工社保和居民社保之间差异的探讨。

     总体而言,医疗保险制度已经成为了我们日常生活中最基础、最重要的保障,上至手术住院,下至门诊买药,只要是在医保范围内,都可以享受一定比例的报销。

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