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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

时间:2022.4.19 阅读量:423 来源:北京本地宝
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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称(公章): 社保登记号:姓 名性别年龄参保时间年月 日身份证号码就诊医院妊娠起止日期 年月 日至 年月 日孕周胎数难产医疗类别(门诊、住院应分别填写审批表)□门诊 年月 日至 年月 日报销单据数□住院 年月 日至 年月 日报销单据数住院天数总金额(元)项目类别金额(元)拒付金额*(元)拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费医事服务费 张 元其他费用合计备注*产前检查□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末付□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩费分娩住院□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术□剖宫产伴其他手术 □其他:项计划生育□人工流产□高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环目□药物流产□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵*□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他:单位经办人员: 电话: 申报日期: 年月 日表格中*项由医保经办经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。 初审人: 复审人: 审批日期: 年月 日

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