医疗保险直接结算生育医疗费用

  医疗保险直接结算生育医疗费用

  国务院宣布促进两险合并的实施意见，医疗保险将直接结算生育医疗费用，有利于提高社会保险基金的共济能力

  国务院办公厅昨日公布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（以下简称《意见》），生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。这也意味着从2016年启动的生育保险和基本医疗保险合并实施经试点后正式落地。

  国家医疗保障局副局长陈金福在昨天举行的国务院政策例行吹风会上表示，两险合并后，与生育保险相关的待遇不会改变。而且不会增加小微企业参保难度，反而简化了参保流程，消除了政策障碍。据人力资源和社会保障部相关负责人介绍，合并有利于提高社会保险基金的共济能力，更好地增强生育保险的保障功能，提高行政和经办服务的管理效率。

  个人仍未缴纳生育保险费

  根据《意见》，生育保险与基本医疗保险合并实施，实现同步登记、基金合并经营、征收管理一致、监督管理统一、处理服务一体化。

  所谓统一保险登记，即参加职工基本医疗保险的在职职工同时参加生育保险。

  根据《意见》，生育保险基金纳入职工基本医疗保险基金，统一征收，统筹水平一致。根据用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定。个人仍然不支付生育保险费。同时，根据职工基本医疗保险基金的支出和生育待遇的需要，建立收支平衡原则的费率确定和调整机制。

  国家医疗保险局副局长陈金福在昨天召开的国务院政策例行吹风会上介绍，两项保险合并后的费率将根据生育保险和职工基本医疗保险的缴费率之和确定。如原单位费率，职工医疗保险为7%，生育保险为0.6%，合并为7.6%，比较简化。

  生育医疗费由医保直接结算

  《意见》明确规定，职工基本医疗保险基金应当严格执行社会保险基金的财务制度，不再单独列出生育保险基金的收入，并在职工基本医疗保险统筹基金的待遇支出中设立生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运营开放，加强内部控制，加强基金行政监督和社会监督。

  两项保险合并实施后，实行统一的指定医疗服务管理。医疗保险代理机构与指定医疗机构签订相关医疗服务协议时，应当向协议内容增加生育医疗服务的相关要求和指标，充分利用协议管理，加强对生育医疗服务的监测。

  根据《意见》，促进生育医疗服务行为准则。生育医疗费用纳入医疗保险支付方式改革范围，住院、分娩等医疗费用按疾病、产前检查支付。原则上，生育医疗费用由医疗保险机构和指定医疗机构直接结算。充分利用智能医疗保险监控系统，加强监控和审计。

  生育保险纳入六项医疗保险政策

  1.统一参保登记

  参加职工基本医疗保险的在职职工同时参加生育保险。完善保险范围，促进应保尽保。

  2.征收和管理统一基金

  生育保险基金纳入职工基本医疗保险基金，统一征收，统筹水平一致。根据用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和，确定新的单位费率。

  3.统一医疗服务管理

  两项保险合并实施后，实施基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

  原则上，医疗保险经办机构和指定医疗机构直接结算生育医疗费用。

  促进生育医疗服务行为规范，加强监测和审计。

  4.统一处理和信息服务

  基本医疗保险代理机构负责统一管理，实行信息系统一体化运行。

  5.确保职工生育期间生育保险待遇不变

  被保险人的生育医疗费用、生育津贴等生育保险待遇按照现行法律法规执行，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

  6.确保系统可持续

  地方政府应提高基金的协调能力，提高风险防范意识和制度保障能力，合理指导预期，完善生育保险监测指标，根据生育保险支出需要建立动态的费率调整机制。

  解读1

  两险合并更好地增强了生育保险的保障功能

  为什么要合并这两种保险？据人力资源和社会保障部相关负责人介绍，合并有利于提高社会保险基金的共同经济能力，更好地提高生育保险的保障功能，提高行政和处理服务的管理效率，降低运营成本。

  生育保险与基本医疗保险的合并如何提高服务效率，降低企业成本？清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥表示，合并两种保险并没有直接降低费率，而是降低了系统运行成本。

  然而，根据国务院合并生育保险和基本医疗保险的实施意见，未来的费率将进行调整。根据职工基本医疗保险基金的支出和生育待遇的需要，按照收支平衡的原则，建立利率确定和调整机制。

  解读2

  合并后，生育保险相关待遇不会下降

  生育保险基金纳入职工基本医疗保险基金后，生育保险的相关待遇会下降吗？陈金福说，治疗根本不会改变。改革明确规定了‘两个保证’，第一个保证是保证待遇，原生育保险规定的生育保险待遇保持不变，只是改变了处理的享受渠道，但没有改变保险范围，没有改变生育保险设定的保证项目和支付水平。

  陈金福说，生育保险涉及几类保障待遇，首先是生育医疗费用，在规定范围内，无论是合并还是不合并，都不同于医疗保险保障待遇，因为医疗保险待遇按比例支付，反映了人口生育政策的特殊安排。同样，生育保险是个人不支付，由单位支付，这一政策也保留了下来。

  陈金甫考虑到妇女在生育期间的生活和健康，包括工资，本意见规定了产假期间的生育津贴。没有生育保险的，由单位或者个人承担，会增加企业或者个人的负担。因此，生育保险明确规定，生育保险基金应当在规定的法定产假98天内支付生育津贴。所有这些待遇都不会改变，随着社会经济的发展，生育保障只会越来越好。

  解读3

  简化参保流程 企业参保难度不会增加

  两险合并后，会给企业带来负担吗？对此，国家医疗保障局副局长陈金福表示，小微企业参加社会保险是整个社会保险的难点，不仅是生育保险，还有养老保险、工伤保险、失业保险、医疗保险等。在推进社会保险工作的过程中，中国一直在努力推进应保尽保，采取了医疗保险、生育保险等多种制度安排。

  显然，这些小微企业有合同参加职工类型保险；如果是灵活就业人员，可以作为个人身份参加相应的社会保险。如果是不能参加职工医疗保险的个人，我们在居民医疗保险中有制度安排，政府在个人缴费的基础上给予补贴，参加居民医疗保险。陈金福解释说，这种居民医疗保险还规定，被保险人发生的生育医疗费用由医疗保险报销。即使没有参加职工医疗保险，未参加生育保险、居民医疗保险的，也可以在医疗保险中报销生育费用。

  陈金福表示，从两项保险合并实施的过程来看，不仅不会增加小微企业参加生育保险的难度，反而简化了参保流程，消除了政策障碍，提高了管理和服务能力。从12个城市的试点情况来看，生育保险覆盖面扩大，参保人数比试点前增加了13%左右，远高于普通城市生育保险6%左右。说明两项保险的合并实施，在简化参保登记的过程中，发挥了制度效应，让更多的人直通车参加生育保险。

  ■ 背景

  12个试点城市城市的共济能力

  生育保险与基本医疗保险的合并始于2016年12月底。当时，十二届全国人大常委会第二十五次会议授权国务院组织实施生育保险与职工基本医疗保险的合并。河北邯郸、山西晋中、辽宁沈阳、江苏泰州、安徽合肥、山东威海、河南郑州、湖南岳阳、广东珠海、重庆、四川内江、云南昆明等12个试点城市。

  陈金福介绍，两项保险合并实施后，从2017年以来的试点情况来看，虽然不是制度性的变化，而是管理层的合并实施，但效果相对显著。他说，试点城市的济能力增强了。

  试点时，新用人单位职工基本医疗保险费率按用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定，个人不缴纳生育保险费。目前，国务院正式确认了这一支付规则。

  （记者 吴为）

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