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2023年北京医保有新变化，经开区社保中心回应热点问题→

2023年03月24日 · 政策速递 · 295人阅读

自2023年1月1日起，北京经开区开始落地执行多项医保新规，此次调整的目的主要为提高基本医疗保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担。医保改革关系着广大参保人员的切身利益，但仍有部分参保人对新政策了解程度不够，比如，本次改革具体有哪些方面的调整？哪些人能享受到新政策的福利？改革前后看病报销金额发生了哪些变化？

小亦就这些大家关注的热点问题

特别邀请

经开区社会保险保障中心医保工作

相关负责人进行解读

问题一：今年这次医保新政具体有哪些内容？有哪些是和参保人员息息相关的呢？

答：今年的医保新政大致包括以下内容：自2023年1月1日起，北京市医疗保障信息平台“医疗救助及大病医疗保险一站式结算”功能正式上线；执行特病备案管理相关规定；执行医用材料、门（急）诊医疗费用报销新政策；调整大病医疗保障及医疗救助政策，跨省异地就医直接结算政策。

其中，门（急）诊费用、医用材料费用的报销，大病医疗保障及医疗救助，跨省异地就医结算等新政内容关系到很多老百姓的切身利益。

问题二：相比其他方面，大家对于医保报销问题更加关心，首先就是关于门（急）诊费用报销的政策，具体是怎么调整的？

答：自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以下报销比例不变；2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。

△门（急）诊费用报销标准变化表。

问题三：关于医用材料报销的问题，比如张先生去年和今年1月份做了两次造影，都用到了某个单价999元的导丝，那么这次政策调整后，能为他减轻多少负担呢？

答：在新政策中，基本医疗保险参保人员使用医保范围内的医用材料时，单价纳入医保支付范围的标准由原来的500元提高至1000元（不含）；单价1000元（含）以上的，纳入医保支付范围的比例从原来的70%提高到80%。

就如问题中提到的单价999元的导丝而言，政策调整前医保支付比例是70%，调整后就变成了100%，个人自付就可以减少299.7元。

需要注意的是，人工器官，执行原有人工器官报销政策；集采中选产品，按照集采中选产品报销政策执行。

问题四：在今年的新政策中，对于重病群众或者困难群众这些特殊群体，有没有什么好消息？

答：针对重病群众和困难群众的大病医疗保险和医疗救助政策做出了以下几方面的调整：

首先是起付标准的调整。2022年度起，参保人员在享受城镇职工基本医疗保险待遇后，一个自然年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用，超过起付标准以上的部分，由城镇职工大病医疗保障“二次报销”，这里的起付标准由原来的39525元降至30404元。

除此之外，还有针对困难人群的特殊标准，本市特困供养人员、最低生活保障对象以及生活困难补助人员、城乡低收入家庭救助人员等困难人群，大病医疗保障起付标准降低50%，为15202元。

△大病医疗保险和医疗救助报销标准变化表。

其次，新政策为了夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，强化三重制度综合保障，我们会对基本医疗保险、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。

另外，自2023年1月1日起，大病医疗保障人员和社会救助对象在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合条件的医疗费用实行“一站式”实时结算，即按照基本医疗保险、大病医疗保障、医疗救助顺序依次进行费用分解报销，实现“一次结算，三重分解”，不仅减轻了参保人的负担，还让参保人享受到了更便捷的就医报销服务。

问题五：作为首都高质量发展的开路先锋，经开区吸引了来自全国各地的人才在这里工作生活，大家都十分关心异地就医相关问题，此次医保新政策是否包含了相关内容呢？

答：对，今年完善了跨省异地就医直接结算的政策，对于有异地就医需求的人来说绝对是一个好消息。

一是调整了备案人员范围。有跨省异地就医需求的参保人员，均可申请办理跨省异地就医备案。

二是调整了备案期限，取消了备案审批。参保人员在线上“自助备案”的时候，可以自主设定备案的有效期，备案起始时间最长可以选择当前操作日期之前1年，备案结束时间可按自己的需求选择长期或指定时间，而且备案完成即刻生效。

三是入院前未办理备案可补办。入院时没能备案的，出院结算前补办完成也可以享受直接结算。出院结算后补办备案的，可以按照北京市的规定申请手工报销。

四是调整了急诊就医结算方式。如果因急诊抢救就医，来不及提前备案的，那么可以请就医地定点医疗机构将相关费用上传“急诊”标识，这样也可以直接结算。

同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤医疗费用，签署《外伤无第三方责任承诺书》书后可参与直接结算。

问题六：对于一些需要长期治疗的特殊病患者来说，新政策给他们带来了哪些便利呢？

答：目前北京市共有17种特殊病种：恶性肿瘤门诊治疗，肾透析，血友病，再生障碍性贫血，多发性硬化，眼底病变眼内注射治疗，重性精神病，肺动脉高压靶向治疗，耐多药结核，C型尼曼匹克病，中重度过敏性哮喘生物制剂治疗，肺间质病抗纤维化治疗，肾移植术后抗排异治疗，肝肾联合移植术后抗排异治疗，肝移植术后抗排异治疗，心脏移植术后抗排异治疗，肺移植术后抗排异治疗。

患以上种类特殊病的参保人办理北京市门诊特殊病备案时，可从本人选定的定点医疗机构或A类、专科、中医、社区定点医疗机构中，选定2家医疗机构作为本人门诊特殊病定点医疗机构进行特殊病治疗。

融媒体中心：黄巧维

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