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参保人意外伤害住院,医疗报销流程是什么?

2023年03月31日 · 医保百科 · 357人阅读

YMG全媒体记者张孙小娱通讯员衣宝萱

咨询：不包括在医疗保险支付范围内的意外伤害是什么？

答：共有5类不纳入医疗保险支付范围：从工伤保险基金支付；由第三人承担；由公共卫生承担；海外医疗；参保人吸毒、使用控制药品（按医生建议除外）、打架、寻衅滋事、酒后驾驶机动车等违反刑法、宪法行为的意外伤害医疗费用。

咨询：参保人意外伤害住院，医疗报销流程是什么？

答：医疗机构收治意外伤害参保人员时，首诊医生应如实撰写医疗文件，详细记录意外伤害的原因和过程，由参保人或其家属签字确认；参保人或委托代理人应如实填写《意外伤害说明书》并签字确认。

医疗机构负责审查意外伤害，属于医疗保险支付范围的，在医院结算报销；明确不属于医疗保险支付范围的，不支付相关医疗费用；需要进一步确认的，将电子材料或纸质材料提交当地医疗保险机构进一步核实，核实后按规定支付患者相关费用。

咨询:如果参保人因意外伤害住院，承担部分责任，如何报销结算？

答：《社会保险基金提前支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民因第三人侵权造成伤害的，由第三人按照确定的责任规模承担医疗费用。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定执行。

参保人应当提供具有法律效力的责任划分文件或者第三方支付凭证，医疗机构应当按照文件中的比例确定基本医疗保险的报销比例；医疗保险支付比例按第三方费用分担金额计算，医疗保险支付比例=（住院总费用-第三方医疗费用）/总住院费用。根据医疗保险承担的支付比例，医疗保险支付范围金额=参保人纳入总体规划范围的费用×医疗保险承担的支付范围比例，部分自负费用也按承担的费用比例划分。

咨询：参保人工作中发生的意外伤害住院费用由基本医疗保险支付，应提供哪些材料？

答：参保人工作中发生的意外伤害，申请工伤保险不认定的，应当提供工伤保险不认定的文件；用人单位认为不属于工伤保险的，应当提供参保人本人出具的证明文件和承诺书。

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