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职工医疗保险,在门诊看病吃药打针可以报销吗?如何享受门诊统筹

2023年04月02日 · 医保百科 · 1138人阅读

职工医疗保险，在门诊看病吃药打针可以报销吗？如何享受门诊统筹待遇？这里整理了超详细的门统待遇问答！

在一个医疗年度内，职工医疗保险参保人可以选择4家门诊医疗机构享受统一门诊治疗，自1月1日起按照就诊顺序前4家自动确定享受治疗的医疗机构。此外，我市28家专科定点医疗机构也可以直接享受统筹门诊治疗。2023年门诊统筹治疗年限4500元。

01职工医保门诊统筹报销范围

《国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》在普通门诊统筹用药；诊疗项目的支付范围与住院保持一致。支付范围以外的门诊医疗费用不予支付。

02职工医保门诊统筹报销比例

在一个医疗年度内，普通门诊医疗费用在参保人发生的总筹款支付范围内按以下标准支付：

注:(1)中华人民共和国成立前，老工人总体资金负担比例增加5个百分点，个人负担比例减少5个百分点。(2)中医定点医疗机构起始支付标准降低20%。

03职工医保门诊免费药品

职工医疗保险门诊在社区卫生服务机构签订合同的，可免费获得治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片）、治疗糖尿病的基本药物(二甲双胍片、格列吡嗪片)、治疗冠心病的药物(硝酸异山梨酯片)。一个医疗年度，免费药物累计限额为240元，超过部分可按职工普通门诊统筹规定报销。

常见问题

如何计算职工医保门诊统筹起付线？

参保人在指定门诊的起付线累计计算。根据医疗机构的水平，起付线一年只承担一次，只要达到医疗机构的起付线，就可以直接按规定的比例报销。

也就是说，参保人在指定医疗机构就医的，应当根据医疗机构的水平确定医疗机构的起始支付线。医疗年度内达到医疗机构水平的起始支付线，可以直接按规定比例报销；达不到医疗机构起始支付线的，按规定比例报销。

达到报销限额后还能报销吗？

超过门统4500元限额后，参保人可以使用二次报销待遇。参保人在一个医疗年度内发生的住院、门诊慢性病和普通门诊医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗费用救助基金按规定支付后，个人累计合规医疗费用超过8000元的部分由统筹基金二次支付。个人承担8000元以上合规医疗费用(含8000元)、在20万元以下的部分，统筹基金支付比例为80%；超过20万元(含20万元)的部分，统筹基金支付比例为90%，不封顶。合规医疗费用是指政策规定范围内的个人承担费用：起始支付标准以下、起始支付标准以上的最高支付限额以下、最高支付限额以上；乙类项目由个人自行支付。

到外地就医时能享受门统待遇吗？

是的。我市参保人在省内其他城市门诊就医的，无需办理异地备案手续，医疗费用直接在网上报销。起始付款线和报销比例按参保地政策执行；省外门诊就医分为长期异地备案人员和临时就医人员。长期异地备案人员在备案地门诊就医报销标准与参保地政策一致，临时就医报销比例降低10个百分点。

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