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医疗保险报销比例会降低吗?

2023年04月02日 · 医保百科 · 733人阅读

众所周知，医疗保险按一定比例报销。在某些情况下，需要注意的是，医疗保险报销的报销比例可能会降低。让我们看看！

第一种情况：退休前累计缴费不符合最低年限要求

职工医疗保险退休人员退休前缴费年限达到男性30年、女性25年（包括实际缴费年限和视为缴费年限）的，退休后可享受全额医疗保险待遇。退休前未达到最低年限要求的，每年报销比例降低3%。受影响的包括总体报销比例和个人账户待遇。

例子

陈阿姨是一名62岁的职工医疗保险退休人员。退休前，她的医疗保险缴费年限只有23年，不符合最低缴费年限25年的要求。陈阿姨的待遇应该减少（25-23）×3%=6%，医保个人账户每月转入60%×(1-6%)=56.4(元)，她的医保统筹支付比例降低到90%-6%=84%。

小贴士

退休人员可以一次性支付达到最低支付年限，并在支付补偿后享受全额基本医疗保险的总体报销比例和个人账户待遇。基本医疗保险补偿的支付标准，按照灵活就业人员的支付标准确定。

第二种情况:支付中断，续保不满6个月

参加职工医疗保险的在职人员（或居民医疗保险参保人员）在医疗结算期间6个月内中断缴费，中断时间超过1-3个月、4-6个月、7个月以上规定期限的，还应结合TA中断缴费前的连续缴费年限，按当前总体支付比例的50%计算、30%报销。

第三种情况:异地就医人员应办理转诊，但未办理转诊，或未备案

1不办理转诊手续

跨省异地医疗结算新规中的“第三类人员”是未提前提供规定材料备案的人员（主要是指应办理转诊手续但未办理的人员）。如果此类人员未提供备案所需材料，可通过提供个人承诺书办理跨省异地医疗备案。结算时，基本医疗保险待遇降低20个百分点（如85%的报销比例降低到65%）。

2不办理备案手续

参保人未按规定办理跨省异地住院备案，自出院结算之日起3个月内未办理异地医疗备案。医疗费用由参保人所在地医疗保障机构按规定手动报销。参保人相应的基本医疗保险待遇应降低20个百分点。（《职工医疗保险条例实施细则》第三十七条）

小贴士

异地就医回参保地手工报销，自出院结算日起两年内办理。

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