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都是参保人，为什么医保报销比例不一样？
2021年05月31日 · 医保百科 · 8499人阅读
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老李和老王是邻居，上个月大家一起去做了身体检查，在出院结账的时候，为什么大家体检的项目一样，但是报销比例却不同？
老李：这次住院医保给我报了75%，不然自己给的话这笔钱可要花不少！
老王：为什么我只能报60%？
老李：我的是职工医保
老王：我的是城乡居民社保
同是医保参保人，有时候报销比例就是不一样！
1、不同等级的医疗机构，报销比例有差异
国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。
而医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。
因此，同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例也会不同。
以上海市城乡居民医保为例：
参保居民每次住院所发生的医疗费用，60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者基层医院)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;
60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者基层医院)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。所以，在基层医院报销比例更高。
2、在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同
根据规定，职工医保和城乡居民医保是实行分类保障的，待遇与缴费挂钩。
由于职工医保与城乡居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医保年均缴费要几千元，城乡居民医保年人均缴费只有几百元，因此报销待遇肯定不一样。
在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，报销的比例也不同，职工医保的报销比例要高于城乡居民医保。
3、在医疗机构和参保类型都相同的情况下，在职职工和退休职工报销比例有区别
一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。
4、是否连续缴费对报销比例有影响
因各种原因导致职工医保缴费中断的，中断3个月内补缴的，待遇不受影响，但是如果中断超过了3个月，即便重新缴费后，也会导致报销比例变低。
中断缴费超过3个月的，重新缴费后含有待遇等待期，等待期内职工医保待遇按统筹区内正常缴费人员待遇的50%支付。
医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。
在医疗机构等级相同的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。
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