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注意!@全体参保人,这6种情况医保不报销

2023年06月09日 · 医保政策 · 130人阅读

六种情况医保不报销

一、境外就医不报

医保是咱们国家的制度,所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。特别声明:根据《国家安全法》的规定,目前港澳台还属于境外。

二、第三方责任不报

什么是第三方责任呢?就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。比如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门/机构来认定,比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。

如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

三、体育健身、养生保健消费、健康体检不报

医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗,那么不管是体育健身、健康体检,还是养生保健,都不属于治疗范畴,所以不予报销。

四、工伤事故不报

在工作中发生事故,被认定为工伤的,由社会保险中的工伤保险予以报销,医保不再重复报销。

五、公共卫生服务不报

什么是公共卫生服务?简单来说,就是由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务,主要是一些预防/控制疾病的服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家来支付,所以医保就不报销了。

六、非医保目录不报

很多人以为医保什么都能报,实则不然,医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如除了“起付线和封顶线”,还有专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录),只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。

(来源:准格尔旗医保局)

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