医保支付改革进入倒计时 保险机构推动 “医+药+险”融合发展 适应新变化

在近日举办的第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛上，原保监会副主席周延礼表示，我国多层次医疗保障体系建设已经取得显著效果，但还存在一些风险和挑战。目前，我国还有5%的人口没有纳入医保体系，要应纳尽纳，积极提升保障水平和扩大覆盖面，进一步健全多层次社会保障体系，促进多层次医疗保障有序衔接。

2021年底，国家医保局开启“支付方式改革三年行动计划”，要求到2024年全面完成DRG(按疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值)付费方式改革。今年3月,中共中央办公厅、国务院办公厅发布的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》再次明确，推进医保支付方式改革，完善多元复合式医保支付方式。

在此次论坛上，与会专家表示，全面完成DRG/DIP付费方式改革既定目标的时间不多了，对于商业保险公司和医疗机构而言，是变革也是契机。保险行业应该研究这些新变化、新需求，在防控风险的同时，积极从资金、服务两个维度解决当前保险供给不平衡的问题。

打通支付与服务的“任督二脉”

多层次医疗保障体系建设背后折射的是民众对支付补充和医疗服务的巨大需求。DRG/DIP付费方式改革的推进，使医、药、险进一步实现融合发展。与会专家表示，改革不仅对医药行业产生重大影响，而且需要商业保险公司适应新的支付模式，探索满足新模式产生的新保障需求。商业保险公司如何在构建多层次医疗保障体系方面发挥更大的支撑作用?

“从支付端来看，健康险目前与医保匹配度和医疗服务的融合度还存在较大的提升空间。”平安健康保险医健运营中心总经理林晟表示，在与医疗机构的衔接方面，保险公司匹配医保设计多层次保障产品，匹配主体医院提供多元化医疗健康服务;保险公司将自身商业化的服务能力与医疗机构的专业能力有效融合，为用户提供全生命周期的健康管理服务。

除了支付方，保险公司还在多层次医疗保障体系中扮演着整合方、服务方的角色。林晟认为，对于用户来说，保险与医疗健康的一体化带来的是医药诊疗理赔的一体化感知。在服务端，保险公司通过与医疗机构共建陪诊、陪护等服务，实现了对于医疗机构专业能力的扩容，提升了用户的就医体验;在产品端，保险公司发挥牌照优势，通过产品设计研发覆盖不同人群不同层次的需求，为用户提供前沿药械通道及消费医疗入口;在医院端，保险公司可以基于其既有出险用户即带病体以及招募患者等形式，为医院科研提供辅助及支持。

与会专家认为，DRG/DIP付费方式皆以节约医疗成本为导向，治疗费用也更加标准。因此，将有更多民众希望通过购买商业保险产品来弥补健康保障。当保险公司与医疗机构建立起一张健康生态网，用户将更加便捷地享受到优质的医疗资源。同时，新模式还将促进重疾险、长期护理保险等保险产品的创新，提升健康险的吸引力。

林晟进一步表示，健康险兼具金融及服务属性，可以与医疗机构携手打通医疗支付和健康服务的“任督二脉”。以商业健康险赔付比例最高的病种肿瘤为例，保险公司可以围绕高发的专病建设全周期的健康管理服务。对于医疗机构而言，可以更侧重于院内的诊疗和治疗，由社会力量辅助完成院前、院后的全周期管理，从而提升患者的生存质量和生存率。

探索“医疗专业+保险服务”新模式

付费方式改革还促使保险公司探索业务模式转型与创新。通过为参保客户提供具有针对性的健康管理服务，预防或延缓疾病的发生，缓解医保基金的支付压力。

众所周知，新药研发投入大、周期长、风险高，没有足够高的价格补偿、足够有效的成本投入回报机制，很难获得发展。“基本医保只是保基本，更多的创新药、高值药进入中国的时候需要有一定的回报。实现持续创新，需要商业健康险这一支付方式促使行业良性循环和发展。”勃林格殷格翰大中华区人用药品事业部创新准入负责人朱娅莉表示。

与基本医保相比，商业健康险有着更灵活的谈判方式和风险共摊机制，可以更好地承接符合市场规律的创新药的定价体系。平安健康险总精算师兼首席风险官丁雯表示，客户的需求离不开医药发展，目前还有很多创新药没有纳入基本医保范畴，商业保险要做的就是把基本医保没有覆盖的部分覆盖住。

从支付者和服务方的角度来看，与会专家认为，商业健康保险需要更多地覆盖医保目录外的诊疗和药品，包括新特药、CAR-T疗法、基因检测等。同时，商业健康保险还需要关注老年人、儿童以及特定待病人群的需求。

商业健康险在转型与创新过程中要注重数据协同与数据价值实现。周延礼建议，推动保险行业与医保部门、医疗机构实现有效协同，为发展商业健康保险营造良好的外部环境。“通过打通数据共享壁垒，推动保险业信息平台与医疗机构、医保部门的信息系统互联互通，充分利用医疗诊断、医保费用等信息，助力商业健康险提升理赔结算效率，发挥健康管理‘治未病’的功用。此外，基于商业健康保险、基本医疗保险的数据积累，在保证数据安全性的同时，可以提高数据价值，助力创新型商保产品的待遇设计、费用精算和风险控制，将数据积累转化为居民医疗健康保障的创新土壤。”周延礼说。

（来源：金融时报）