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珠海市基本医保门诊待遇和管理办法实施，门诊待遇保障水平稳中有升

2024年01月03日 · 广东医疗保险 · 71人阅读

为进一步深化门诊共济保障改革，完善珠海市基本医疗保险门诊待遇政策、规范门诊服务管理，珠海市医保局日前印发了《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》（以下简称办法），对普通门诊统筹办法、门诊特定病种管理办法进行整合修订，自2024年1月1日起实施。办法进一步完善门诊待遇政策和优化门诊就医管理服务，健全珠海市门诊共济保障机制，夯实门诊待遇保障基础，待遇稳中有升。

普通门诊托底覆盖，基层报销比例达80%以上

普通门诊主要是指参保人员除门诊特定病种以外的门（急）诊医疗，范围涵括门诊小病、常见病等，包括门诊统筹、职工门诊共济两类待遇。一是夯实门诊统筹待遇。门诊统筹覆盖全体基本医保参保人员，参保人员在其选定的门诊统筹定点机构发生的普通门诊费用，不设起付线和封顶线，支付比例为80%（退休职工85%），签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。因病情需要经选定的门诊统筹定点机构同意转诊就医的，支付比例为职工医保70%、居民医保50%，支付限额（含个人自付部分，下同）为职工医保3500元、居民医保1500元。二是优化职工门诊共济待遇。按照门诊共济保障改革要求，职工医保参保人员选定门诊统筹定点机构后还可选定2家定点医院作为门诊共济定点机构就医。此次政策调整，一方面优化了职工医保门诊共济定点支付比例。职工医保参保人员在其选定的二级及以下医院就医的支付比例为70%（原二级医院支付比例为60%），三级医院比例维持50%不变，不同级别医院的支付比例适当拉开，促进分级诊疗。另一方面提高职工医保门诊共济定点待遇支付限额。根据门诊共济保障改革实施情况，结合职工医保基金运行情况，将职工医保门诊共济支付限额从原来的2500元提高至3500元（与转诊合并累计），进一步满足职工参保人员的门诊就医需求。

门特数量全省最多，基本医保叠加大病保险年度限额最高可达72万

门特主要是保障一些诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的慢性疾病，参保人员经核准符合门特准入标准的，可享受相应的门特待遇。目前珠海市门诊特定病种达68个，全省最多，其中中额病种35个，支付比例为职工医保在职职工80%（退休职工85%）、居民医保60%，支付限额为职工医保7200-12000元、居民医保6000-10000元；高额费用病种24个，支付比例为80%（退休职工85%），支付限额为职工医保40万元、居民医保1.65-7.7万元。此外针对部分治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病，还设立了门诊专项9个（如门诊血透、腹透），按住院支付比例报销，支付限额可达72万元（含大病保险）。肺动脉高压、C型尼曼匹克病等罕见病也在门特保障范围，门特保障水平充分，有效减轻参保人员门诊医疗费用负担。

完善“两病”门诊用药保障，强化单独支付药品保障

一是继续深入实施“两病”分级诊疗，将“两病”纳入门诊统筹管理，同时持续完善“两病”用药保障机制，将“两病”药品费用实行单列结算，充分保障“两病”参保人员用药和门诊待遇，切实减轻“两病”参保人员医疗费用负担，同时促进家庭医生签约和提升健康管理水平。二是明确单独支付药品门诊特殊保障政策。目前省统一公布的2024年单独支付药品为526个，其中国家谈判药397个，竞价药品33个，转为医保药品目录内常规药品的原国谈药93个，“岭南名方”医院制剂3个。参保人员按规定享受普通门诊、门特待遇时发生的单独支付药品费用，按相应待遇支付比例支付，不计入普通门诊、门特相应的支付限额，计入住院核准医疗费用累计。三是明确急救和抢救发生的门诊核准医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。考虑急救和抢救情况紧急，不需办理转诊。

医保服务提质增效，就医购药更便捷

一是优化普通门诊就医管理。明确门诊实行定点就医管理，参保人员可在本市门诊统筹定点机构中签约1家作为其门诊统筹就医定点机构。参保人员因病情需要经签约的门诊统筹定点机构同意后，可转诊至本市二级及以上定点医院就医，并实行联网结算，每次转诊有效期为30天；因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，可重新办理。二是优化职工医保门诊共济选点政策。将一级医院（除外门诊统筹定点机构）纳入选定机构范围，同时将原来的选定1家扩大到可选定2家定点医院，其中1家为专科医院、中医院或二级及以下医院，此外明确门诊共济就医定点机构不再与门特结算机构绑定，鼓励选择基层医疗机构、专科医院、中医院就医，更好地满足职工看病就医购药需求。三是优化门特就医和备案管理。参保人员经核准享受门特待遇的，可在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1-3家作为其门特费用结算机构，其中1家须为其签约的门诊统筹定点机构。参保人申请门特待遇时，经门特核准机构专科医师确认符合相应的门特准入标准及该机构医保办审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案后即可享受门特待遇。四是提高门诊用药可及性、便捷性。明确参保人员享受普通门诊和门特待遇时，定点医疗机构通过门诊外配处方流转至符合相关条件的定点零售药店发生的药品核准医疗费用，由统筹基金按规定予以支付。同时要求定点医疗机构应推动电子处方顺畅流转到定点零售药店，保障门诊用药。

（来源：羊城派）

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