沈阳:门诊共济“热问速答”(一)
2024年01月24日 · 辽宁医疗保险 · 79人阅读
职工医保门诊共济后,退休人员大额保险缴费有什么变化?
为了减轻退休人员缴费负担,大额医疗保险费用从132元/年降至24元/年,每月从个人账户扣缴2元。同时提高大额保险年最高报销额度,从改革前的45万元提高到50万元。
门诊就医费用怎么报销?
参加职工医保的参保人到门诊统筹定点医疗机构就医,持医保码或医保卡只需缴纳个人负担费用即可。
门诊就医门槛费怎么计算和查询?
门诊就医门槛费是按医院等级确定,分别为200元、400元、600元,参保人在一个自然年度内,在各级医院门诊多次就医,门槛费是累计计算的,不是每次都需要交门槛费,门槛费不含丙类和个人先行自付部分费用。
举例说明:
1.退休职工老张在二级医院首次门诊就医发生医保政策范围内费用(以下简称医疗费用)300元,收取二级医院年度门槛费200元,超过该院门槛费以上的医疗费用100元,按照70%的比例可以报销70元。
老张第二次在特三级医院门诊就医发生医疗费用500元,特三级医院年度门槛费600元,由于首次就医已收取门槛费200元,故本次还需收取门槛费400元,超过该院门槛费以上的医疗费用100元,按照55%的比例可以报销55元。
2.退休职工老王在三级医院(非传染病、非精神病专科)首次门诊就医发生医保政策范围内费用(以下简称医疗费用)500元,收取三级医院年度门槛费400元,超过该院门槛费以上的医疗费用100元,按照60%的比例可以报销60元。
老王第二次在二级医院门诊就医发生医疗费用100元,由于本年度收取门槛费400元大于二级医院门槛费200元,本次就医不再收取门槛费,按照70%的比例可以报销70元。
参保人可通过“沈阳智慧医保”APP首页 —门诊共济—“职工门诊信息查询”中查询。
药品的甲乙丙医保类别和先行自付比例怎么查询?
参保人可登录“沈阳智慧医保”App首页—门诊共济—“医保目录”中查询。
甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品。参保人员因治疗需要使用甲类药品,医保基金按政策规定支付。
乙类药品是可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用较高的药品。参保人因治疗需要使用乙类药品,需要由参保人先行自付一定比例的费用后,再由医保基金按政策规定支付。
丙类药品不在医保政策规定报销范围内。
为什么医保政策规定的报销比例与实际报销水平有时候不一致呢?
个人医疗总费用实际上可以分成两大部分:可报费用(医保政策内费用)和不可报费用(医保政策范围外费用)。可报费用为使用医保三大目录内的药品、诊疗、耗材项目产生的费用,但其中不包括门槛费和医保三大目录内的个人先行自付部分等。个人先行自付部分以文件具体要求为准。
不可报费用则为使用医保三大目录外的药品、诊疗、耗材项目产生的费用。
各位参保人就医时,一定要与医生加强沟通,尽量使用医保目录内药品、诊疗、耗材项目及集采中选药品。
来源:沈阳智慧医保
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