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4月1日起金华医保门诊规定病种范围调整

2024年03月26日 · 浙江医疗保险 · 32人阅读

3月26日，据市医保局消息，从4月1日起，我市基本医疗保险门诊规定病种范围有新调整。调整后，我市特殊病种由原16种调增为20种，慢性病种由原19种调减为14种，省定慢性病由原12种调减为7种。

此次调整适用人群范围包括：全市基本医疗保险一档、二档和三档参保人员，一档为职工医保，二档和三档为城乡居民医保。

据了解，我市门诊规定病种包括特殊病种、慢性病种及省定慢性病，是为减轻患有重大疾病（慢性病）、需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策。对于纳入门诊规定病种管理的疾病，参保人员按规定备案后，在门诊治疗发生的医疗费用可按规定病种相应的待遇报销。

对此次调整的常见问题

医保部门进行了解答

跟着小布一起来看↓↓↓

一、我市门诊规定病种范围进行了哪些调整？

主要有五方面：

（一）新增“糖尿病胰岛素治疗”特殊病种；

（二）将“耐多药结核病”特殊病种名称变更为“肺结核”，同时将原慢性病种“活动期结核病”调入该病种；

（三）将“帕金森病”“肝硬化失代偿期”“慢性阻塞性肺疾病”3个原慢性病种调入特殊病种范围；

（四）将原慢性病种“糖尿病合并高血压”与“糖尿病伴并发症”合并为“糖尿病伴并发症”慢性病种；

（五）取消精神分裂症、阿尔茨海默病、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病5个原省定慢性病。

金华市门诊规定病种汇总表

二、本次涉及调整的门诊规定病种，原已备案人员是否需要重新备案？

为了方便广大参保群众，本次医保部门会采取无感的形式，将“帕金森病”“肝硬化失代偿期”“慢性阻塞性肺疾病”“活动期结核病”四个原慢性病种已备案人员直接调入相应的特殊病种；将原慢性病种“糖尿病合并高血压”已备案人员直接调入“糖尿病伴并发症”慢性病种。

三、本次从原慢性病种调整到特殊病种的参保患者，其医保待遇有什么变化？

总的来说参保人待遇是提高的。一是报销比例提高，基本医疗保险一档、二档由80%提高至85%-90%，三档报销比例由65%提高至75%；二是年度最高报销限额提高，基本医疗保险一档、二档由5000元提高至30万元（与住院最高报销限额合并计算），三档由2000元提高至20万元（与住院最高报销限额合并计算）；三是特殊病种门诊医疗费用经基本医保报销后，其个人负担的合规医疗费用纳入大病保险累计，达到大病保险起付线的以上部分，按大病保险待遇报销。

需要注意的是，根据《金华市基本医疗保险办法》规定，特殊病种门诊在一个医保年度内有500元的起付线，起付线以上的可报销医疗费用按特殊病种待遇报销。

四、基本医保起付线是什么？我市哪些情况设立起付线？起付线如何支付？

起付线是医保基金的起付标准，它指参保人发生医疗费用后，首先要自付一定额度的医疗费用，超出此额度的费用才纳入医保统筹基金报销。当前我市对普通门诊、省定慢性病门诊、慢性病种门诊不设置起付线，对特殊病种门诊和住院设置了一定的起付线。起付线（500元），职工医保参保人员可使用个人账户支付，城乡居民医保参保人员可使用家庭共济个人账户支付，个人账户不足支付的，再由现金支付。

五、我市门诊规定病种如何备案？

主要分两种情况：

（一）省定慢性病无需备案，参保患者就诊时按相应待遇实现一站式结算；

（二）符合条件的特殊病种和慢性病种参保患者，可向全市二级（含）以上规定病种评审医疗机构副主任及以上专家提出申请，评审通过的，可在医保驻院服务站或社区卫生服务中心（卫生院）等医疗机构备案，备案后待遇立即生效。

目前已设立医保驻院服务站医疗机构汇总表

六、糖尿病患者可申请备案哪个规定病种？

分四种情况：

（一）糖尿病伴并发症不需要胰岛素治疗的，可申请备案慢性病种“糖尿病伴并发症”；

（二）糖尿病伴并发症且需胰岛素治疗的，可同时申请备案慢性病种“糖尿病伴并发症”和特殊病种“糖尿病胰岛素治疗”；

（三）单纯胰岛素治疗的，可申请备案特殊病种“糖尿病胰岛素治疗”；

（四）糖尿病不伴并发症且不需要胰岛素治疗的，无需备案，就诊时直接享受省定慢性病“糖尿病”报销待遇。

举例：

王大爷，为我市三档参保人，患糖尿病（不伴并发症），长期胰岛素治疗已达三个月以上，按照原政策在基层定点医疗机构就医购药时，享受省定慢性病门诊65%报销比例，每年与普通门诊合并最高报销限额1500元。

自2024年4月1日后，王大爷符合“糖尿病胰岛素治疗”特殊病种的备案条件，经备案后，王大爷在门诊治疗使用的胰岛素注射用药，以及注射费、注射针头，年度内起付线（500元）以上部分按三档特殊病种门诊75%比例报销，每年最高报销限额20万元（与住院合并计算）。如之后出现糖尿病并发症，符合“糖尿病伴并发症”慢性病种的备案条件，相关治疗费用按三档慢性病种门诊65%比例报销，可有效减轻王大爷的医疗费用负担。

七、我市基本医保门诊待遇有哪些？

基本医保门诊待遇

温馨提示：

自4月1日起，原“帕金森病”“肝硬化失代偿期”“慢性阻塞性肺疾病”“活动期结核病”四个慢性病种调整为特殊病种后，参保人员需到市内医保定点二级（含）以上医疗机构、基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院等承担公共卫生服务的基层医疗卫生机构）就诊，在市内慢性病定点零售药店购药费用不再纳入统筹基金报销。

（来源：金华医保）

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