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恶性肿瘤门诊放化疗医保支付如何申请？湖南省医保局解读

2024年03月29日 · 湖南医疗保险 · 139人阅读

红网时刻新闻3月28日讯（记者周曼通讯员欧阳振华）3月28日，红网记者从湖南省医保局获悉，为规范恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理，维护参保人正当权益，提升医保基金使用效率，湖南省制定《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理办法》（以下简称《办法》），该办法自印发之日起施行，有效期5年。

《办法》对恶性肿瘤门诊放化疗的定义及保障对象、申请条件、待遇与标准、申请与备案、就诊与结算、医疗机构管理、监督与考核等方面做了明确规定。

《办法》明确，恶性肿瘤门诊放化疗是指患者可在门诊或病房特定区域根据医嘱在院接受放化疗，非治疗期间无需住院进行医学观察的放化疗模式。纳入本办法医保支付管理的恶性肿瘤门诊放化疗应选择诊断明确、风险可控的肿瘤疾病开展，单次诊疗仅检查复查的不纳入门诊放化疗范畴。

参加湖南省职工或居民基本医疗保险，正常享受医保待遇需接受门诊放化疗的恶性肿瘤患者（以下简称“参保患者”），根据诊疗需要可申请享受恶性肿瘤门诊放化疗医疗保障待遇。

恶性肿瘤门诊放化疗患者待遇在医疗机构申请备案通过之日起，参保患者享受一个年度（诊疗计划时间低于一年的，按照实际诊疗计划时间执行）恶性肿瘤门诊放化疗报销待遇。参保患者按照诊疗计划在门诊治疗发生的与恶性肿瘤治疗相关的必要检查、化验、治疗和用药等费用纳入医保统筹支付，医疗机构不得收取床位费、分级护理费，每个放化疗疗程可收取一次诊查费。

恶性肿瘤门诊放化疗发生的合规医疗费用纳入医疗保险基金报销范围，执行住院报销政策。一个自然年度内恶性肿瘤门诊放化疗按一次住院计算起付标准。恶性肿瘤门诊放化疗实际报销金额计入年度职工或居民基本医疗保险最高支付限额，超过年度最高支付限额部分不予支付。

恶性肿瘤门诊放化疗待遇有效期内不重复享受门诊慢特病恶性肿瘤康复治疗待遇。恶性肿瘤患者门诊放化疗期间，使用“双通道”管理药品时，执行湖南省医保谈判药品“双通道”单行支付管理政策。

自愿申请开展恶性肿瘤门诊放化疗的参保患者需提供身份证复印件（或医保码、社会保障卡复印件）、疾病诊断证明、病理诊断结果、必要的影像学、实验室检查资料等相关医疗文书，如实填写《湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》，由定点医疗机构相关科室主治职称以上医师制定完整诊疗计划并签字确认。审核签字的医师应全面评估患者情况和治疗风险，严格把握准入条件和禁忌症，依据诊疗方案合理开展门诊治疗。

恶性肿瘤门诊放化疗患者在申报的定点医疗机构接受门诊治疗，接诊医师一般应相对固定（原则上为资格申请时进行风险评估、签署相关意见的医师），依诊疗计划开展治疗。患者变更门诊放化疗医疗机构或方案的，须重新办理待遇申请。

《办法》明确，恶性肿瘤门诊放化疗患者就诊和结算流程，医疗机构应提供“一站式”直接结算服务，患者病情变化需住院时，医疗机构应及时提供住院服务。异地就医恶性肿瘤合规门诊放化疗医疗费用原则上进行异地就医直接结算，确因特殊情况未能直接结算的，可凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

来源：红网

作者：周曼欧阳振华

编辑：杨胜男

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