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武汉：为什么医保实际报销比自己认为的低？
2024年05月10日 · 湖北医疗保险 · 45人阅读
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"我实际的报销只有这么少吗？”
“为什么我的报销比例并未达到规定的比例呢？”
这些疑惑常常在那些刚就医完的参保人中出现。
这是为什么呢？
政策范围内的报销比例≠实际报销比例
我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报销范围（医保政策范围内费用）和不可报销范围（医保政策范围外费用）。可报销费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用不能使用医保报销。
我们通常所说的政策范围内的报销比例，是指医保可报销范围内的报销比例。在这些可报销的费用中，像起付线、医保三大目录内的个人自付部分等等也是不能报销的。
而实际报销比例，是参保人直接体验的报销度量，计算方法通常是将医保报销的金额与医疗总费用对比计算得出。
举例说明
案例一
退休职工李大爷在本市一级医疗机构可以享受92％的报销比例，那么【最终需要他个人支付的费用】＝【医保目录外的自费费用】＋【可报销费用中的不可报部分】+【可报销费用中可报部分×（100％-92％）】。
错误理解
许多参保人所理解的【最终需要个人支付的费用】＝【总费用×（100％-92％）】
这种理解是不正确的哟
案例二
本市在职职工小张在三级医院住院治疗，共花费10万元，其中甲类费用5万元，乙类费用4万元（自付比例为10%），医保目录外费用1万元（不可报销费用），医保报销比例为86%，起付线800元。
医保可报销的费用应为：
5000086%+(40000-800)（1-10%）*86%=73340.8元。
医保不能报销的费用为：
100000-73340.8=26659.2元
由上可见，实际报销比例为：73%（73340.8/100000）左右，会比政策规定86%报销比例要低一些。
总结
实际报销比例受哪些因素影响？
实际报销比例低于政策范围内报销比例主要受以下因素影响（以住院为例）：
一是住院治疗期间，医生开具的药品、治疗项目不在医保三大目录范围内，需要自己支付这部分费用。
二是根据医保报销政策，住院报销设有起付线， 起付线以上的费用才能进入医保报销。
三是部分药品、治疗项目的费用需要自己先负担一部分， 剩余部分才能按比例报销
此外，异地就医、是否使用集中带量采购在本地的中选药品也会影响医保实际报销比例。
来源：武汉医保
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