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苏州职工医保门诊报销政策是什么？附职工医保门诊共济、个人账户家庭共济

2023年06月16日 · 医保百科 · 1119人阅读

苏州职工医保门诊报销政策是什么？门诊共济，指职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。今年以来，全国各地陆陆续续都启动了门诊共济保障，提高了普通门诊报销待遇，拓展了个人账户使用范围。小易多多（易社保）这就带大家了解了解苏州的职工医保门诊共济及个人账户家庭共济政策。

职工医保门诊共济

职工医保参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，其超过起付标准、在最高支付限额以内的部分，纳入门诊统筹基金支付范围。

使用顺序

基金使用顺序从原个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式，达到起付线，即可使用统筹基金。

起付标准

在职职工起付标准为600元，退休职工为400元。

最高限额

门诊统筹年度最高支付限额为13000元，其中在起付标准以上至3000元以内的门诊统筹支付额度，可以在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店使用。

报销比例

在职职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、定点零售药店就医购药的统筹基金支付比例分别为：80%、75%、60%、60%；退休职工在同样医药机构的支付比例较在职职工高10个百分点。

个人账户家庭共济

苏州职工医保参保人员的配偶、父母、子女，发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过个人账户家庭共济的方式，以参保人员职工医保个人账户历年结余资金为其支付，家庭成员为江苏省基本医疗保险(包括职工医保和城乡居民医保)的参保人员。

使用范围

1、支付家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

2、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

3、在定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

4、缴纳家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费部分。

5、以及购买江苏省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

使用规则

1、家庭成员在定点医药机构发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。

2、家庭成员使用家庭共济资金缴纳城乡居民医保费以及购买商业医疗保险产品的，应使用家庭共济资金全额缴纳。

3、各家庭成员使用家庭共济资金，用完为止。家庭共济资金用完后，家庭共济关系延续。

4、主账户人和家庭成员在同时间段只能加入一个家庭共济关系，如需变更家庭共济关系，可以在退出后再加入新的家庭共济关系。

个人账户计入

在职职工：

2023年1月1日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员：

2023年1月1日起，个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模予以定额划入；

2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

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