【阜阳市医保局】城镇职工基本医疗保险相关问答

职工普通门诊报销政策：

一个自然年度内，参保职工在市内符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用，起付标准：二级和三级定点医疗机构400元；一级及未定级定点医疗机构200元。报销比例：在职职工一级及未定级定点医疗机构支付比例为60%，二级和三级定点医疗机构支付比例为50%，退休职工的支付比例高于在职职工10个百分点。统筹基金年度支付限额：在职职工2000元、退休职工3000元。支付限额不结转、不累加到次年度。 参保职工在市内符合条件的定点医疗机构普通门诊就诊需持本人医保电子凭证或社会保障卡，费用直接结算。

什么是职工医疗保险？

城镇职工基本医疗保险属于社会保险，它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都应参加，其作用是保障参保人员的基本医疗需求，以及患大病时有医疗保障。基本医疗保险的资金来自于用人单位和个人缴纳的医疗保险费，医疗保险基金由政府统一筹集、使用和管理。基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。

如何查询职工医保单位缴费明细？

以经办人账号登录安徽省医保公共服务平台，进入单位网厅-报表打印-职工医保缴费记录查询打印下载。

职工医保的参保人员，个人账户里的钱能一次性支取吗？

一般有两种情况： 一、参保人死亡，需要一次性支取个人账户的。需提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书； 二、参保人主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明，这种情况比较少见。比如来自英国的托尼老师，在中国工作并参加职工医保数年后，决定回到老家发展了，是可以主动放弃参加的中国职工基本医保的，其个人账户内的钱就可以一次性取出。这里要提醒大家，原则上在职职工是必须参加职工医保的。

我市职工医保个人账户省内省外异地零售药店是否可以享受直接结算服务？

自2023年12月15日起，我省正式开通职工医保个人账户跨省异地零售药店直接结算服务（2021年5月我市实现职工医保个人账户省内异地零售药店直接结算服务）。目前我市职工医保个人账户省内省外异地零售药店均可享受直接结算服务。

普通门诊费用需要自费结算后到经办机构报销吗？

参保职工在市内一级及以上定点医疗机构发生的符合普通门诊报销待遇的门诊费用，在就医时持医保电子凭证或社会保障卡由医保基金直接结算，不需要到经办机构办理报销手续。

新单位参保需要哪些手续？

新单位首次参保需要带以下资料到市民中心医保窗口办理：①营业执照（事业单位法人证）原件及复印件②法人身份证复印件③参加医保人员增减变动表（电子版填写打印出来）并提供电子版④社会保险登记表（电子版打印出来）⑤参加医保的人员身份证复印件。以上各项材料的复印件需加盖单位公章。

职工基本医疗保险由哪些构成？

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。统筹基金和个人账户分别进行管理、核算，不得相互挤占。

哪些费用可以由个人账户支付？

个人账户用于支付下列费用：①职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；②职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；③职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

职工医保在三级医院住院是否每次收取起付线？

没有特殊情况，职工医保在三级医院住院当年度第二次以及第三次住院的起付线减免100元，即第一次住院起付线800元，第二次以及第三次住院起付线均为700元。

城镇职工大病补充保险如何结算？

参保人员符合大病补充保险支付的费用，在就医结算时与城镇职工基本医疗保险、医疗救助一票制即时结报，不需参保人员二次申请。

职工基本医疗保险参保缴费后，个人账户是怎么划拨的？

个人账户基金按月划入参保人员的医疗保险个人账户中。用人单位参保的，职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部划入职工医疗保险个人账户（即个人缴纳的2%）。退休人员按照固定金额划入，每人每月70元。

基本医疗保险基金的构成及用途是什么？

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户资金来源为：（1）在职职工为本人缴纳的2%；（2）退休人员为每月定额70元，从单位缴费中划入；（3）个人账户的利息。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。个人账户用于支付在定点药店购药、定点医院门诊治疗以及住院医疗费用中个人自付的费用。单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人账户后的部分为统筹基金。统筹基金用于报销参保人员住院、慢性病门诊购药、普通门诊等医疗费用。

单位参加职工医保开户需要什么资料？

单位参加职工医保开户需要提供统一信用代码证和法人身份证。

参保职工办理医保退休时，实际缴费不得低于多少年？

10年。

阜阳有没有可以用跨省职工医保购药的药店?

跨省异地职工医保经异地就医备案后可在阜阳市定点医疗机构就医使用。暂不支持跨省异地职工医保在阜阳市定点药店使用个人账户购药。

城镇职工大病补充保险的支付标准是什么？

职工大病补充保险起付标准一个自然年度为1.5万元，最高支付限额为40万元。 报销比例大病保险起付线以上0-2万元以内段，报销比例50％;2-10万元段，报销比例60％;10-20万元段，报销比例70％；20万元以上段，报销比例80％。

哪些人能参加职工基本医疗保险？

按照社会保险法规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

哪些医疗费用不纳入医保基金支付范围？

下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：境外就医；属于第三方责任的；体育健身、养生保健消费、健康体检等；工伤事故；公共卫生服务；非医保目录范围内药品、设施、项目等。

职工医保缴纳多少年可以享受退休待遇？

参加城镇职工基本医疗保险后，达到国家法定退休（退职）年龄时，累计缴费（含视同缴费）年限男性满30年、女性满25年，其中本地实际缴费不低于10年，可以享受退休人员基本医疗保险待遇。2001年1月1日前国家承认的工龄视同缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。灵活就业人员的视同缴费年限是根据招工材料进行认定的，首先要有正式的招工材料（即劳动部门批准的），其次看招工的性质是全民合同制还是集体性质，全民合同制视同缴费最多认同15年，集体视同缴费最多认同10年，临时工退休没有视同年限。

哪些费用由统筹基金支付？

统筹基金主要用于支付参保人员在普通门诊、慢特病门诊、及住院时发生的合规费用。职工生育定额补助和生育津贴费用也由统筹基金支付。

口腔种植相关费用纳入医保报销吗？

在医保支付范围的费用可以报销。2022年7月1日，全省实施职工门诊共济统筹政策后，阜阳市职工参保人员在市域内一级（含）以上口腔定点医疗机构发生的口腔检查、检验、治疗等符合医保支付范围的费用，是纳入医保报销的。

一级至四级伤残职工是否需要参加基本医疗保险？

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

职工医保是否可以在异地药房使用？

暂不支持。安徽省暂时没有开通跨省业务，只有省内联网，可在省内的药店使用。

城镇职工大病补充保险的保障范围是什么？

参保职工在一个自然年度内住院或慢性病门诊政策内的费用经城镇职工基本医疗保险报销后，个人自付超过一定标准的合规医疗费用。

职工医保住院起付线及报销比例?

在阜阳市内一级定点医疗机构普通住院的起付线400元，政策报销范围内报销比例94%；二级定点医疗机构普通住院起付线600元，政策报销范围内报销比例92%；三级定点医疗机构普通住院起付线800元，政策报销范围内报销比例90%。在市域外就诊，起付线无变化，报销比例降低10%，自行转外报销比例再降10%。

职工医疗保险缴费标准是多少？

职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费费率为：国家机关、事业单位、社会团体8.8%（其中个人缴费为2%），企业及其他单位8.9%（其中个人缴费为2%)"，灵活就业人员8.4%。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工医疗救助基金按每人每月15元标准缴纳，其中，单位负担9元，个人负担6元。

职工医保个人账户如何查询？

关注“阜阳医疗保障”微信公众号，点击“医保服务-公共服务-查询服务，在参保信息里可查询您的账户余额，点击个人账户可查询您的账户收支情况。

职工医保生育津贴发放月数？

基本津贴5个月，剖宫产增发0.5个月，多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增发0.5个月。

哪种情况职工医保免收住院起付线？

五种疾病：白血病、精神障碍、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、恶性肿瘤（放化疗，靶向治疗，免疫治疗），医院判断需要分疗程住院的病人，同一家医院第二次住院免收起付线。

省内异地职工医保在阜阳市药店购药能否使用?

医保个人账户省内异地购药，不需要办理异地就医备案手续，只要参保人的社保卡或医保电子凭证正常且账户里有余额，就可以在省内异地联网的定点零售药店刷卡或使用医保电子凭证结算。

来源：阜阳市医保局